如何正确认识乙肝治疗

　　我国是HBV感染的高发区，根据1992~1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查，人群HBsAg携带率达9.75%，约1.2亿人。其中慢性乙型肝炎患者约3000万人。部分病人可发展为肝硬化和肝癌。HBV感染是我国肝硬化和肝癌的主要病因。HBV感染可以通过多途径传播，尤其是经母婴传播传染给婴儿，新生儿和婴儿感染HBV后，约90%~95%成为慢性HBV感染者，严重危害下一代人的健康。因此，防治HBV感染是极为重要的公共卫生问题。
 
　　由于大多数患者没有乙肝治疗的专业知识，跟着广告跑，在拿到医生处方后自己决定用药，想吃就吃，想停就停，不听医嘱。各种不当的乙肝治疗已经成为乙肝久治不愈的重要原因之一，患者应该怎样正确认识乙肝治疗过程中的问题呢？ 

　　下面谈谈乙肝的正确治疗和我们南京万厚肝病医院专家组多年来对乙肝治疗的点滴体会。 

　　一、急性乙型肝炎 

　　急性乙型肝炎目前无肯定特效药物，急性乙型肝炎又是一种相对自限性疾病，所以在治疗上应强调隔离、休息、合理饮食、适当营养、注意对症，用药要保肝不伤肝。以促进肝细胞修复。注意对症用药，以中药制剂
为主，强调安全有效，一般不用特殊的抗病毒药物，不用免疫制剂，中药降酶也要格外慎用，对于成病人急性乙型肝炎来说，绝大多数病人都可以自愈（像感冒一样过一段时间就好了），最终症状消失、肝功能恢复正常、血清HBsAg消失，血清HBsAb阳性标志乙肝毒被清除，这部分人可以说获得了根治。6个月后，如乙肝表面抗原仍为阳性，肝功异常，说明已转为慢性，此时必须加强抗病毒力度。

　　二、慢性乙型肝炎 

　　目前社会上绝大多数乙肝患者是慢性乙肝，长期难以治愈。无论是国内还是国外，无论是中药还是西药，还没有一种药品能够使慢性乙型肝炎彻底痊愈。 

　　（一）慢性乙肝治疗原则： 

　　1、任何一个迁延性或活动性的乙肝，其治疗的目标是将其恢复至乙肝的初始阶段，即乙肝病毒的携带状态，并使其长期稳定于此状态；对于乙肝病毒携带者，可视为基本正常状态，不必刻意用药治疗，只要做好复查、随访、预防等项工作即可。在实际生活中，应严格区分乙肝毒携带者和乙肝病人，前者可划归正常人群，无须特殊治疗；后者才是真正的病人，必须进行治疗。 

　　2、强调三分药治，七分调理，劳逸结合，选用抗病毒、调免疫、活血化瘀、抗纤维化和促进肝细胞再生药，要有医师指导。因此治疗上应采取包括抗病毒、调节免疫、改善肝脏炎症及阻逆肝纤维化的综合措施。这是目前中西医界达成的乙肝治疗之共识，其中尤以从抑制病毒入手、抗病毒治疗为阻断病情发展之关键。所以临床上很难期待通过一种所谓的“特效药”，甚至一方一药达到治愈的目的。这是不现实、不客观、对病人不负责的作法。 
　　目前用于抗病毒临床应用广泛的药物为干扰素和拉米夫定两种。这两种药物并非所有的乙肝患者都能使用，它们仅对于处于活动性病变的病人有效，对于乙肝病毒携带者效果差，两药仅能抑制病毒复制，很少能彻底清除病毒和感染。干扰素的优点是：符合适应证者，治疗数月后，e抗原就能转阴（“大三阳”转为“小三阳”），完全效应率高，复发率相对较低。缺点是：适应证较窄，须炎症活动又不失代偿;有自身免疫、精神抑郁等禁忌证;不良反应较多。拉米夫定的优点是：抑制病毒快，可使乙肝病毒脱氧核糖核酸迅速转阴，禁忌证和不良反应罕见。缺点是：e抗原清除较慢，清除率较低，需要延长疗程才能实现，耐药变异率以14-20%逐年递增。拉米夫定和干扰素联合使用并不能提高效率，拉米夫定和其他核苷类抗病毒药物（阿迪福韦、泛昔洛韦等）联合使用，可以减少和延缓耐药发生，干扰素或拉米夫定联合免疫增强剂（胸腺肽、白介素、免疫核糖核酸等）是否能够提高疗效尚无结论。干扰素对所有慢性乙型肝炎病人的完全效应约40%，如按一些预测指标选择适应病例，可以提高。拉米夫定抑制病毒迅速，故临床症状恢复较好，多数病人转氨酶可在2-3个月内复常。抑制病毒的初始反应较迅速，但停药后病毒常再现，最终抑制的程度不及干扰素，拉米夫定并不阻断病毒蛋白的转译，只是在长期治疗、复制病毒已被清除或已抑制至极低水平（10000拷贝/毫升以下），才可能发生e抗原转换。 

　　中药保肝降酶有得天独厚的优势，价廉物美，恢复肝功能、调免疫、抗纤维化方面取得一定突破，占有一定优势，医生必须仔细，全面了解病情，分析研究患者的主要矛盾。抓住主要矛盾，中西医结合辨证施治，合理选择用药。具体体现在临床中通过对疾病特定阶段机体的免疫状态、病毒复制的强弱、肝功的损害、纤维化的有无及程度等进行综合分析，明确病情发展的阶段性特点，据此确定现阶段的主、次矛盾，在中医辨证论治的基础上，选取几个主方、辅方等一组方药同用，主次分明、全面兼顾。以扶正、祛邪、截断的核心治则，这一治疗体系与目前传统中医治疗的最大不同，就在于它采用的不是一方一药，有计划地配合使用，充分体现、延伸了中医整体观念和辨证施治两大治疗原则，并使之有机结合。从而达到抑制病毒复制，诱导肝脏炎坏死减轻，转氨酶水平正常，恢复肝功能，阻止发展为肝硬化和肝癌。 

　　（二）慢性乙肝治愈标准 

　　乙肝治愈包括临床治愈、基本治愈和彻底治愈。所谓临床治愈是针对发病状态的乙肝病人而言，经过治疗肝功能完全复常即可判定为临床治愈。所谓基本治愈和彻底治愈是针对所有乙肝人群而言，既包括病毒携带者，也包括发病状态的乙肝病人，指乙肝病毒的主要复制指标（乙肝e抗原，乙肝病毒脱氧核糖核酸）检测呈阴性，肝功能正常，并且能够持续一年以上者。彻底治愈是指乙肝病毒的所有抗原指标转为阴性，肝组织检查未见乙肝病毒存在者。 

　　从目前情况看，临床治愈相对容易，基本治愈难度大，彻底治愈几乎不可能。 

　　慢性乙型肝炎中的大部分是可以达到临床治愈和基本治愈的，但需要的时间比较长。经过适当的休息、合理的营养及恰当的药物治疗常可以使e抗原转阴，乙肝病毒脱氧核糖核酸转阴，血清转氨酶正常，病情稳定。但一不注意，常会复发，因此应当坚持长时期的治疗，使病情较长期地稳定，才能基本痊愈。但表面抗原的阴转比较难，目前尚缺乏非常有效的治疗方法，每年约有2%－4%的自然转阴率，经过治疗，转阴率可能稍高一点，但也很难超过10% 

　　（三）不同的乙肝患者该如何处理 

　　1、不需要治疗的慢性乙型肝炎 

　　如果临床上缺乏症状、肝脾不肿大，肝功能正常，则多数为无症状性携带状态。对于这种病人，应着眼于维持体内免疫稳定，不宜盲目通过增强免疫功能来清除病毒，因为一方面药物过多会增加肝脏负担，另一方面，机体免疫耐受一旦被打破，会导致免疫系统攻击感染的肝细胞，继而诱发肝病变。干扰素对这种病人多数无效。目前国际上专家共识认为可以暂时不治疗，只需保持良好的心态、戒酒、不过度疲劳，不使用损肝药物，每半年到医院检查一次肝功能和B超。如果对乙肝病毒携带者行肝活检，发现肝内有明显炎症者，为防止这些病人快速发展为肝硬化和肝癌，可以考虑进行抗病毒治疗。 

　　2、需要治疗的慢性乙型肝炎 

　　对于转氨酶反复升高，症状多且重，表面抗原、E抗原、核心抗体均阳性即所谓“大三阳”慢性乙肝患者，必需进行抗病毒、保肝和抗纤维化治疗。以使病毒复制迅速得到抑制，减少肝细胞损害，减轻肝纤维化，从而阻断肝硬化的发生。即使病人不是“大三阳”但只要肝功能长期不正常，或已有肝硬化的早期表现，仍需抗病毒治疗。可应用对病毒有直接抑制作用的药物，也可应用免疫调节药物，通过强化机体免疫功能而抑制病毒。 

　　另外不同状态的慢性HBV感染者，如有生化或病理学肝病证据，不论有无肝硬化，均宜采用活血化瘀为主的抗纤维化治疗。可用中药复方制剂。治疗的目标是减少肝细胞损伤，保护肝脏功能，并让病人的肝脏功能基本维持正常，维持其终生不出现肝功能衰竭。对病毒复制活跃，肝损害明显的病人关键是抗病毒治疗，根据病情要联合保肝降酶、调免疫、抗纤维化等综合治疗。 

　　3、哪些病人适合抗病毒治疗，哪些人不宜抗病毒治疗。 

　　化验检查两对半，E抗原阳者(大三阳)或HBVDNA阳性，乙肝小三阳或单纯表面抗原阳，且HBVDNA为阴性，一般不做抗病毒治疗，大三阳，肝功正常，肝脏无病理损伤，不宜抗病毒治疗，此时用药难奏效，病情处于轻度(慢性迁延性肝炎阶段)，中度或重度(性活动肝炎)病人血清胆红素降为正常或接近正常时，晚期肝硬化，早期肝硬化阶段，重型肝炎阶段不宜使用抗病毒治疗。 

　 　对于病程较短，成人时感染的乙肝，女性病人，不合并有丁肝或丙肝，治疗前转氨酶水平较高者(肝炎病变活动者)，病毒水平较低者，反之，病程长，婴幼儿时就感染者，合并其他肝炎病毒感染，转氨酶正常时，疗效相对较差，急性乙肝病人，伴有骨髓抑制或糖尿病的病人不适合抗病毒治疗。 

　　4、异型肝炎 

　　对于表面抗原阳性、E抗体、核心抗体阳性的所谓“小三阳”患者，应区别情况具体对待。如果经过一次肝炎发作或经正规抗病毒治疗，由“大三阳”转为“小三阳”或是"小二阳"，有时甚至于转为e抗体和核心抗体阳性。常意味着疾病康复；但如果血清中病毒基因仍高，肝功能异常，常说明病毒变异。在我国慢性肝炎病人中70%左右有这种变异现象。具体表现为：症状、体征不断加重，疲乏劳累，腹胀纳差，面色萎黄或黎黑，肝掌，蜘蛛痣明显等等；肝功损害加剧，转氨酶、黄疸反复升高，白蛋白下降明显，球蛋白日见上升，凝血机制恶化；影像学检查揭示病情向严重方面演变。如果遇到这种情况，说明上述病毒阴转带来了不良的后果，这些阴转大都是病毒变异造成的。病毒变异的形式是多种多样的，变异的后果也是相当复杂的。病毒变异本身说明病毒是一种适应性极强的、生命力顽强的生物体，它并非那么容易被消灭。乙肝病毒前C区基因变异是最常见的一种变异，变异后，使乙肝病毒e抗原不能产生，以致检查e抗原为阴性，但它并不代表病毒复制的减轻或消失，病毒复制依然在暗中进行，使病情迁延不愈，容易发生肝硬化，甚至于发生爆发性肝坏死。此种情况应积极治疗。 

　　另外，乙肝病毒的S基因区也可发生变异，其编码的乙肝表面抗原不能产生或表达，患者可出现表面抗原检查阴性，这在过去看来，是乙肝根本治愈的标志。而实际不然，它不仅导致医生的误判，还是导致乙肝疫苗接种失败的原因。因此，乙肝的抗病毒治疗是治疗的关键所在，但是从目前看，尚无绝对有效的药物问世。 

　　三、乙肝患者复查哪些检验项目。 

　　一般急性肝炎治愈后，需一个月后复查一次肝功能；急性乙型肝炎功能正常可3-6个复查一次肝功能和乙肝五项。慢性乙型肝炎病人30岁以下病人半年复查，30岁以上的人需3－4个月复查，如有症状，应立即检查。如有并发症的慢性肝炎，肝硬化腹水病人，除1-3个月复查一次肝功外，3-6个月要做一次病毒指标检查，每年至少做一次肝脏B超检查，同时还应检测蛋白比值和乙肝五项，以观察有无蛋白比值倒置与脾功能亢进。随时检查：如再次出现乏力，食欲减退，尿黄、尿少、腹胀等情况时须及时到医院检查。检测肝功能所需用血量甚少，不影响身体的新陈代谢与防功能。为了动态观察肝脏功能的变化，定期抽取少量血液检查是必要的。 

　　大多数的乙肝患者对乙肝的基本常识都欠缺了解，陷入深深的误区之中，头脑里充斥着不安、焦虑和惊恐的各种想法，这些想法包括：乙肝是一种危险的传染病，传染性极强；乙肝患者定会按肝炎－肝硬化－肝癌三步曲发展，结局很惨；乙肝治疗只要把病毒转阴了，就算好了，只要一见是乙肝表面抗原阳性，肯定就是乙肝病人，不由分说就到处治疗等等。乙肝患者对于乙肝常识的无知和错觉，广大医务工作者同样也有不少责任，相当多的医务工作者知识老化、不求新知，抱残守缺，向患者灌输的依旧是过时的陈词滥调，自然起到了推助波澜的作用。新闻媒体出于商业利益的考虑，为那些不实的乙肝广告亮起绿灯，卫生主管部门、广告审批部门也常常是网开一面，睁只眼闭只眼，听任各种异端邪说、吹牛骗人把戏泛滥。也曾在一些科普杂志的篇章中，见到一些真正的乙肝权威、专家撰写的有关乙肝的科普文章，通俗易懂，言简意赅，看后令人反省，但是，科学的声音和那些连篇累牍、无孔不入的伪科学的噪音相比，实在有点太微弱了，绝大多数的乙肝患者根本看不到，这一点，恐怕不单是乙肝一家情况如此，其实一些疑难病、慢性病的情况也大致如此。把乙肝的来龙去脉、点点滴滴如实地告诉给乙肝患者，让他们成为掌握自己命运的主人，比盲目地让病人用药要强百倍。
 
　　我们希望广大乙肝患者正确对待自己的病情，采取正确的治疗措施。乙肝并没有什么可怕，有几点忠告一定要奉送给乙肝患者： 

　　1. 乙肝的结局并不像想象、谣传的那么可怕，绝大多数乙肝患者都能平安度过一生，仅有极少数发展成为肝硬化。掌握乙肝命运的主人是自己，没有神药问世，自己的心理、精神、饮食、休闲等等十分重要，不要让乙肝把你给压跨了。 

　　2. 乙肝是一种普通的慢性病，其传染性不像你想象的那样可怕，一般接触不会被传染，其主要传播是带有点“遗传”味道的垂直传播，只要切断了这道途径，乙肝的人数可以大大降低。 

　　3. 千万不要相信什么“转阴治疗”、“基因治疗”类似的乙肝广告，如果你想侥幸一试的话，除了把钱捐献给这些骗子外，你什么也得不到。 

　　4. 请你像正常人一样的工作、学习、生活，等等你的是意外的惊喜。